247: Gerindo saúdes e conectando cuidados
Ativador: A definir
Data: 01/06/2018    Local: FCA 01 Sala 03 - Araça-Boi    Horário: 15:30 - 17:30
ID Título do Trabalho/Autores
2322 Acidentes de trânsito e a rede de saúde pública em um município na Amazônia paraense
NORBERTO FERREIRA ROCHA, MARCILENE FEITOSA ARAUJO, RITA DE CASSIA COSTA TERRA, FABRICIA RODRIGUES SILVA, DELLES SILVA OLIVEIRA

Acidentes de trânsito e a rede de saúde pública em um município na Amazônia paraense

Autores: NORBERTO FERREIRA ROCHA, MARCILENE FEITOSA ARAUJO, RITA DE CASSIA COSTA TERRA, FABRICIA RODRIGUES SILVA, DELLES SILVA OLIVEIRA

1 APRESENTAÇÃO Neste estudo buscou se identificar as principais causas de acidentes envolvendo motocicletas no trânsito e analisar como o município tem absorvido a demanda por atendimento no hospital público municipal. Para tanto buscou responder a seguinte questão de pesquisa: Quais fatores estão associados à ocorrência de acidentes com motocicletas e como a saúde publica municipal tem absorvido a demanda por atendimento? 2 DESENVOLVIMENTO 2.1 Trânsito e Saúde Pública Segundo dados do Boletim Epidemiológico da Previdência Social (2016) é possível visualizar esse quantitativo por categoria de veículos, assim, o boletim evidencia que os acidentes envolvendo motocicletas aparecem em primeiro lugar, com 6,6% do total de 23,4 % das mortes em acidentes de trânsitos no país. Outro dado importante vem de uma pesquisa realizada nos Estados Unidos da América do Norte. A pesquisa mostra que a probabilidade de uma pessoa morrer dirigindo uma motocicleta é 20 vezes maior que ao volante de um carro, sem capacete, a probabilidade aumenta para 60 vezes (ALVES JÚNIOR, 2011). O desrespeito à legislação de trânsito, especialmente, o abuso de velocidade e o consumo de bebidas alcoólicas previamente à direção, associados em geral a uma inadequada educação e fiscalização do trânsito constituem fatores de aumento do número de acidentes envolvendo essa modalidade de veículos em diversos municípios. 3 METODOLOGIA Para alcançar esse objetivo realizou-se uma pesquisa exploratória de caráter misto (quanti/quali). Para a coleta dos dados, utilizou-se uma survey. O instrumento foi composto por 20 questões. A população da pesquisa foi de 8.614 e a amostra da de 368 condutores de motos e motonetas. Os dados coletados foram analisados por meio de um software estatístico (SPSS 19.0) e tratados de forma quantitativa, utilizando-se a análise fatorial. A etapa qualitativa foi composta por análise de documentos e observação in loco. Analisaram-se documentos fornecidos pela secretaria de saúde referente aos números de acidentes com morte entre os anos de 2016 e 2017por categoria. No departamento de trânsito, buscou-se saber a população de motocicletas registradas no município. 4. RESULTADOS E/OU IMPACTOS Segundo dados da Secretaria municipal de Saúde do município estudado, somente no ano de 2016 se registraram 523 acidentes envolvendo motos e motonetas. Já os acidentes envolvendo carros foram seis (6), sendo que do total (529), houve onze (11) mortes, sendo oito (8) decorrentes de acidentes envolvendo essa categoria de veículos no município. Ainda em 2016, segundo os dados fornecidos pela secretaria, 256 vítimas foram transferidas para hospitais com atendimento de alta complexidade localizados em Marabá e Paragominas. Nota-se que quase a metade das vitimas de acidentes com motos e motonetas são direcionadas para outros municípios, isso devida a gravidade dos acidentes. A secretaria não possui dados referentes aos pacientes transferidos. Ainda segundo dados da secretaria, de primeiro de janeiro a quatro de julho de 2017, 359 acidentes envolvendo motocicletas foram registrados e 9 envolvendo carros. Desse total (359), 20 mortes foram registadas. Comparado os dados da secretaria com o instrumento aplicados junto as motociclistas, nota-se que, o modelo de pesquisa proposto foi bem representado, pois revelou os fatores como: “Atitude do Condutor” (12,19%), “Causas dos Acidentes” (11,58%) e “Ações Educativas” (10,34%) que responderam conjuntamente por 34,11% do modelo fatorial. O valor restante refere-se a outras variáveis que não foram objeto de análise deste estudo. A Atitude do Condutor, foi responsável por 12,19% da explicação do modelo e foi composto pelas variáveis: Negligencia humana, consumo de bebida alcoólica e condução de motocicletas por menores de idades. Conforme observação in loco notou-se que é comum a condução deste tipo de veiculo por menores, inclusive com consentimento dos pais que deixam seus filhos (menores de 6 anos) conduzirem o veiculo (motocicleta) enquanto vão de carona com eles.  Outro fato é a condução por vias proibidas (contramão), estacionamento e locais inadequados (calçadas) e a condução em uma única roda, aliado ao consumo de bebidas alcoólicas. As Causas dos Acidentes, foi responsável por 11,58% da explicação do modelo. Esse fator foi formado por quatro variáveis que se resumem na falta de sinalização no trânsito, falta de fiscalização, falta de punição para os infratores e uso de veículo por pessoas não habilitadas (CNH). Vale salientar que durante a realização da coleta de dados (mês de abril e junho), o município não possuía nenhuma sinalização no trânsito (placas, faixas, etc), no entanto, no período do envio deste material para o referido evento, a gestão pública municipal iniciou uma ação de implantação de sinalização em todas as ruas e avenidas do munícipio (dezembro). Quanto a fiscalização e punição, nota-se que começa a ocorrer, mas ainda de forma tímida (observação in loco). Os dados revelam a necessidade da conscientização do motorista quanto sua responsabilidade no trânsito (conduta). Ainda segundo os dados, as causas dos altos índices acidentes podem estar associadas à falta de sinalização, falta de fiscalização, falta de cumprimento da lei quanto ao uso da CNH e falta de punições mais efetivas. Acredita-se que com a sinalização em parte da cidade (realidade atual), esse índice pode diminuir, mas é preciso que os demais fatores mencionados sejam considerados para uma redução significativa no próximo ano (2018). A Ação Educativa foi responsável por 10,34% da explicação do modelo e foi formada por duas variáveis, sendo elas: falta de conhecimento das normas de trânsitos e falta de ações educativas. O Código de Trânsito Brasileiro no artigo 24 e inciso dão obrigações aos municípios para que façam cumprir as normas no âmbito de sua circunscrição. Considerando o que diz a teoria, não foram observadas ações voltadas para educação no trânsito durante todo o processo de coleta de dados no município. Os acidentes de trânsito impactam diretamente a sociedade, isso porque vão além das perdas econômicas. A esse respeito, observação revelou um dado assustador, uma quantidade significativa de pessoas sem membros do corpo como braços e pernas, decorrentes de acidentes envolvendo motocicletas, evidenciando sérios impactos sociais. Diante da realidade, observa-se que prevenir por meio de ações educativas e punitivas, pode ser a alternativa mais viável, considerando que a realidade apresentada impacta diretamente no sistema público de saúde, pois atinge a economia do município por meio principalmente dos custos com atendimento dos acidentes, custos com internações, indenizações e perda de capacidade laboral dos envolvidos. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os fatores atitude do condutor, causas dos acidentes e ações educativas, propostas no modelo de análise fatorial são válidos e podem ser testados por uma técnica de análise confirmatória. A etapa qualitativa revelou dados assustadores, como por exemplo, o alto índice de acidentes ou ainda que quase a metade dos acidentados são direcionados para hospitais de alta complexidade por falta de estrutura e da gravidade dos ferimentos. De modo geral, o trabalho desenvolvido apresentou limitações relativas, principalmente, a resistência dos condutores de motocicletas em responderem a pesquisa, isso porque, na maioria das abordagens percebeu-se que o condutor não usava equipamento de segurança (capacete), fato este que inibia o mesmo a participar da pesquisa. Com o intuito de tratar as limitações do estudo e ampliar seu escopo, sugere-se como futuras linhas de pesquisas a aplicação da análise fatorial confirmatório no intuito de se confirmar as hipóteses sugeridas.

3008 Gestão do cuidado em urgência e emergência: entre protocolos e dilemas da avaliação de risco e produção de saúdes
Eloisa Solyszko Gomes, Alcindo Antonio Ferla, Marcia Fernanda de Mello-Mendes, Heider Aurélio Pinto, Ana Paula Soares Kleemann, Elisangela Martins da Rosa Silveira, Greice Laitano, Marco Aurélio Cruz da Silva

Gestão do cuidado em urgência e emergência: entre protocolos e dilemas da avaliação de risco e produção de saúdes

Autores: Eloisa Solyszko Gomes, Alcindo Antonio Ferla, Marcia Fernanda de Mello-Mendes, Heider Aurélio Pinto, Ana Paula Soares Kleemann, Elisangela Martins da Rosa Silveira, Greice Laitano, Marco Aurélio Cruz da Silva

Este trabalho apresenta os primeiros resultados de uma pesquisa que pretende qualificar a linha de cuidado em urgência e emergência em serviços da Região Metropolitana de Porto Alegre, Rio Grande do Sul. A pesquisa é coordenada pelo Instituto Federal do Rio Grande do Sul (IFRS) campus Alvorada, em parceria com Fundação Universitária Cardiologia – Hospital de Alvorada, Secretaria Municipal de Saúde de Alvorada, Fundação Hospitalar Getúlio Vargas, Secretaria Municipal de Sapucaia do Sul, Secretaria Municipal de São Leopoldo, Hospital Centenário e Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Os serviços participantes, muitos mantidos pelas instituições que compõem a rede científica que se envolve na pesquisa, estão localizadas em municípios da Região Metropolitana de Porto Alegre com diferentes indicadores socioeconômicos e demográficos, composições da rede de atenção em saúde e oferta de serviços. No entanto, quando se refere ao acesso os serviços de Urgência e Emergência, percebe-se dilemas semelhantes no cotidiano do trabalho, parte significativa dos quais referida à dificuldade dos processos de cuidado no interior dos serviços de reconhecerem a diversidade dos contextos em que se originam os usuários.A pesquisa, do tipo pesquisa-intervenção, objetiva analisar o estado da arte em relação ao acolhimento com classificação de risco na urgência e emergência, identificar diferentes estratégias de modelagem de processos de trabalho de acolhimento segundo características clínicas do usuário e outras situações que caracterizam risco e vulnerabilidade, articulações internas e externas do serviço, e também, validar novos fluxos, que considerem questões clínicas e a análise ampliada da situação de risco e vulnerabilidade e a capacidade operacional dos serviços e da rede. A pesquisa busca reconhecer e desenvolver tecnologias de organização do trabalho capazes de lidar mais construtivamente com a complexidade de fatores associados à produção de saúde no contexto do cotidiano dos usuários e dos territórios nos quais andam a vida. A metodologia de pesquisa prevê dispositivos iniciais como a construção de grupo condutor da pesquisa e do grupo condutor local, a realização de inventário de problemas e estratégias de resposta, os seminários de troca de experiências e validação de fluxos/processos de trabalho. Ou seja, a intervenção no contexto é tomada como educação permanente, seja sobre o trabalho de cuidar e organizar o cuidado no interior dos serviços, seja na produção de análises da própria pesquisa, que envolve a participação ativa dos trabalhadores dispostos a essa atividade. Considerando-se as dimensões relacionais do cuidado, a mobilização dos atores do cotidiano do trabalho na urgência e emergência busca o compartilhamento de saberes e o desenvolvimento conjunto de conhecimentos e tecnologias úteis e oportunos para qualificar o cuidado. Para alcançar os objetivos da pesquisa-intervenção, estão previstas outras estratégias como grupos de discussão, oficinas de especialistas, entrevistas, caso-guia, análise documental.Como resultados da pesquisa até o presente momento, identificou-se que os protocolos utilizados por estes serviços, em geral são o Protocolo de Manchester e o Protocolo de Acolhimento de Avaliação de Risco do Humanizasus. No entanto, um dos serviços já formalizou uma adaptação do protocolo para atender questões de saúde mental em consonância às necessidades percebidas. Um outro serviço iniciou um trabalho de construir um protocolo próprio, de acordo com a realidade local, produzindo variações ainda pouco compartilhadas entre os trabalhadores. A necessidade de adaptação dos procedimentos protocolizados é marcada por todos os serviços, e se dá porque os protocolos de Manchester e Humanizasus estão focados na verificação de sinais e sintomas de âmbito biológico, sendo pouco sensíveis para captar questões de vulnerabilidade social, saúde mental e outras equidades. Surgiu também que profissionais com escuta qualificada, sentem necessidade de avaliar o risco considerando aspectos integrais dos sujeitos e muitas vezes o fazem, o que gera conflitos entre os membros das equipes. Constatou-se, assim, que os protocolos são insuficientes para organizar o cuidado nos serviços, gerando, muitas vezes, uma sobrecarga nos processos de trabalho para contornar inadequações ao perfil dos serviços, do sistema local de saúde e dos usuários. Por outro lado, há intensa produção de redes de saber e desenvolvimento de tecnologias a partir das questões que são mobilizadas pelos problemas identificados pelos trabalhadores.  Outro aspecto importante é o distanciamento entre os serviços de urgência e emergência e a atenção básica e especializada dos municípios, que gera déficits relevantes em relação à qualidade e continuidade do cuidado. Percebe-se que mesmo em ambientes com grande demanda como os serviços em que se desenvolve o projeto, o trabalho vivo reivindica espaço na organização dos processos de cuidado, produzindo-se uma inteligência rizomática para abordar os problemas do cotidiano. A mobilização dos trabalhadores em torno da análise dos processos de trabalho e das tecnologias utilizadas, mostra a importância de um dispositivo participativo de gestão do trabalho, fortemente alicerçado em estratégias de educação permanente em saúde, aproveitando as aprendizagens sistematizadas pelos trabalhadores no cotidiano e potencializando a inteligência que se produz coletivamente para superar as questões colocadas pela complexidade do trabalho. Aos serviços, constituir dispositivos participativos de análise dos problemas no cotidiano do trabalho, gera um ganho em termos de fluxos e resolutividade e, na prática, os serviços de urgência e emergência, tradicionalmente considerados também observatórios das condições de saúde dos territórios, transformam-se em laboratórios de desenvolvimento de tecnologias de cuidado e gestão. Diferentemente de sequestrar o trabalho vivo por meio de rotinas e abordagens estruturadas, o protocolo pode tornar-se dispositivo para a análise e produção de conhecimentos e tecnologias para o desenvolvimento da capacidade de cuidar, quer nos atendimentos de urgência e emergência, quer para matriciar o trabalho nos demais serviços da rede. Ou seja, trata-se de não apenas considerar o serviço de urgência e emergência como parte de uma rede de atenção territorial, senão de constituir neles laboratórios de experimentação e desenvolvimento da rede de cuidados. A parceria, no formato de rede científica, envolvendo instituições de ensino e pesquisa e serviços se mostra potente para o desenvolvimento do trabalho na organização de linhas de cuidado, articulando serviços e ações de cuidado, e também na produção de conhecimento significativo no cotidiano dos serviços e das instituições de ensino e pesquisa, materializando produtivamente a articulação entre ensino, pesquisa e o trabalho nos serviços que está prevista em diversos documentos legais. Esta pesquisa, desde a fase inicial, mostra-se potente em promover espaços de troca de experiências e discussão entres os diferentes níveis de atenção dos municipios.

3144 Política de atenção à saúde da criança: os determinantes sociais no processo saúde-doença-internação
Rosimeri Salotto Rocha

Política de atenção à saúde da criança: os determinantes sociais no processo saúde-doença-internação

Autores: Rosimeri Salotto Rocha

As Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) são hospitalizações por condições que poderiam ter sido resolvidas no primeiro nível de atenção à saúde através de cuidados preventivos e de tratamento adequado. Estudos destacam as ICSAP como um dos indicadores que pode ser utilizado para avaliar os serviços de saúde e a capacidade de resolução da atenção primária, em consonância com os Determinantes Sociais da Saúde (DSS). Objetivo: identificar as causas de ICSAP e sua associação com os DSS em menores de cinco anos de idade. Método: Trata-se de estudo transversal, prospectivo, com seguimento de crianças menores de cinco anos de idade internadas por ICSAP. Foram incluídas todas as crianças na faixa etária especificada para o estudo, internadas na enfermaria de pediatria de um hospital filantrópico no sul do Estado do Espírito Santo, Brasil, no período de 01/10/2016 a 30/07/2017. Coletadas informações referentes a variáveis demográficas, clínicas e socioeconômicas dos pacientes. Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Institucional (Protocolo CAAE nº 58486416.7.0000.5065). Resultados: Foram avaliados 682 pacientes, média de idade da amostra de 19,6±15,6 meses, com predomínio do sexo masculino (51,6%). Cerca de 55,7% das internações foram atribuídas a ICSAP, e as principais causas foram doenças do aparelho respiratório, seguidas das doenças gastrointestinais. Os fatores associados a essas internações incluíram baixa escolaridade materna (p<0,01) e município de residência (p<0,01). Conclusão: Mais da metade das internações decorreram de ICSAP, sendo as doenças respiratórias e gastrintestinais as mais frequentes. Neste estudo, os fatores associados as ICSAP foram baixa escolaridade materna e município de residência.

3588 Percepção de gestores sobre a organização do fluxo assistencial na rede de serviços de saúde
Josué Souza Gleriano, Maria José Gomes de Aguiar, Verônica Modolo Teixeira, Lucieli Dias Pedreschi Chaves

Percepção de gestores sobre a organização do fluxo assistencial na rede de serviços de saúde

Autores: Josué Souza Gleriano, Maria José Gomes de Aguiar, Verônica Modolo Teixeira, Lucieli Dias Pedreschi Chaves

A integração entre os níveis assistenciais e a melhor coordenação das condições crônicas tem sido evidenciada, na literatura, com melhor eficiência para países que possui uma forte organização da atenção primária à saúde (APS), dos serviços de saúde com a necessidade da densidade tecnológica e coordenação do cuidado com inovações que diminui a fragmentação do cuidado. Porém, o acesso aos serviços de média densidade tecnológica tem-se apresentado como um dos entraves para a consecução da integralidade assistencial no Sistema Único de Saúde (SUS). No caso brasileiro, frente a tripla carga de doenças, gestores municipais precisam desenvolver formas de organizar seus fluxos para atender, além do desenvolvimento de novas técnicas e equipamentos de diagnostico e terapia, demandas que somam a pressão de diversos grupos de interesses para a incorporação e disponibilidade nos serviços de saúde, sendo necessário a articulação de mecanismos políticos de regulação, na perspectiva de assegurar o acesso com equidade. Portanto, não basta ampliação da Estratégia Saúde da Família (ESF), ou seja, não é suficiente a transposição do lócus de trabalho do ambulatório para o domicílio ou do hospital para a ESF, quando os processos de trabalho permanecem inalterados, ou mesmo quando imprimem uma nova lógica de produção, mas o núcleo tecnológico conserva-se centrado no procedimento/doença e não no usuário. Essa tem sido uma das razões para a ESF permanecer como produtora de demandas e pouco resolutiva. Objetivou verificar como gestores da saúde, organizam o fluxo assistencial dos usuários quando há necessidade de compartilhamento de cuidados entre diferentes níveis de atenção à saúde. Trata-se de estudo de caso com abordagem qualitativa, realizado em um município na região sudoeste do estado de Mato Grosso, através de entrevistas semiestruturadas com sete profissionais da gestão municipal, secretário de saúde, coordenador da atenção básica, regulação, hospital, CTA/SAE, saúde bucal e CRAS, no segundo semestre de 2017. Levou-se em consideração o critério de saturação para definição do número de participantes. Optou-se pela análise de conteúdo temática, constituída pela ordenação e classificação dos dados, sistematizando-os em núcleos de sentido e leitura transversal, priorizando recortes temáticos mais relevantes relacionados ao objeto de estudo e, por fim, análise dos resultados por meio do entrecruzamento das informações das distintas fontes. Os resultados e discussão são apresentados nas categorias: A coordenação do cuidado: desafios na organização; e A rede de atenção e o fluxo assistencial: dispositivos informacionais. A pesquisa foi aprovada pelo CEP (1.385.829/2016 - UNEMAT). O município estudado é referencia estadual na expansão da APS através do Programa Mais Médicos (PMM), e a Estratégia Saúde da Família, a partir de 2015 no alcance de 100% de cobertura, é a porta de entrada preferencial para os usuários na rede local, sinalizada por todos os participantes como a ordenadora do cuidado. Na primeira categoria: A coordenação do cuidado: desafios na organização sinaliza nas falas dos gestores, que coexistir o acesso inicial por meio de outros estabelecimentos de saúde, expressão forte direcionada ao serviço da unidade de pronto atendimento que tem recebido alta demanda de procedimentos que poderiam ser resolvidos na ESF. A gestão de saúde municipal revela situações de redução da busca direta de serviços hospitalares, contudo, os gestores das áreas técnicas de coordenação admitiram que paralelamente à consolidação da unidade de saúde da família (USF) como lócus principal para os primeiros cuidados, convivia-se, ainda, com a busca direta pelos usuários da central de regulação e marcação de consultas, muitas vezes, sem prévia avaliação clínica dos profissionais das equipes de saúde da família. As coordenações da atenção básica e da regulação destacaram o trabalho do enfermeiro na gerência das USF, entretanto, reconhecem que o excesso de ações burocráticas, ausência de profissionais e, dupla responsabilidade na assistência e gerência resulta em sobrecarga de trabalho e dificuldades na execução de ações assistenciais. Nesse sentido, apontaram que a coordenação do cuidado não pode estar somente nas mãos dos médicos, enfatizando que há necessidade do fortalecimento do trabalho em equipe e esquemas de pagamento assim como de organização do trabalho que privilegiem não só as consultas, mas, por exemplo, o tempo entre elas para ações de coordenação. Gestores lembram que o ACS é um agenciador de encontros entre territórios existenciais, posto que enlaça saberes populares e conhecimentos técnicos em saúde com potencial para fortalecer os vínculos da população, porém sinalizaram que a baixa supervisão no trabalho do ACS e as três mudanças, em menos de dois anos, no processo de territorialização foi um empecilho para que esse profissional executasse suas funções. Na segunda categoria, A rede de atenção e o fluxo assistencial: dispositivos informacionais, o município utiliza para identificação dos usuários nos serviços, além do cartão SUS, os cartões da família, da gestante, do idoso, entre outros. Todavia, um dos entrevistados relatou a resistência de algumas pessoas aos serviços do SUS e a percepção de que não precisam do sistema público e, por isso, o cadastramento seria algo desnecessário, especialmente para aqueles que possuíam algum seguro privado de saúde, apontado pelos gestores que esse é um desafios à coordenação do cuidado, sobretudo pela desvalorização social do SUS, especialmente da APS. Quanto às alternativas de integração das informações clínicas, o município conta com prontuário eletrônico que possui articulação para referência e contrarreferência, com as quais, profissionais, apenas no nível local, podiam compartilhar informações, ainda que de maneira limitada. Em que pese a simplicidade dos dispositivos informacionais mencionados, estes são relevantes para a organização dos fluxos e contrafluxos de pessoas na rede local, porém a contrarreferência é um gargalo, pois muitos especialistas não forneciam a alimentação, dificultando a integração das informações entre diferentes pontos da rede assistencial. Percebeu-se nas entrevistas que há ainda o contato direto com o especialista por meio de telefone pessoal e, que caso o contato não fosse possível, aguardavam informações dos usuários trazidas pelo ACS ou agendavam uma visita domiciliar para conversar com o usuário. Esses relatos ampliam as evidências da dificuldade que as equipes da APS têm para dar continuidade ao cuidado e, sobretudo, garantir uma terapêutica compartilhada entre diferentes especialistas, o que apontou para existência de fluxos informais. Destaca-se na fala de todos os gestores um aspecto importante a ser enfrentado na solicitação de exames complementares, auferindo que muitos são “desnecessários e excessivos”. Tal questão, entre outras causas, acentuava-se pela inexistência de protocolos clínicos que dificulta a padronização técnica de critérios para a solicitação. Além disso, alguns apontam que os profissionais cedem aos "apelos" dos usuários, como forma de diminuir a pressão cotidiana que a comunidade exerce na prática médica. Foi possível verificar que há desafios no processo de coordenação do cuidado nas práticas assistenciais nesse município principalmente pelo modelo biomédico, e forte poder concentrador na medicalização e em exames, dificuldades na comunicação clínica entre os níveis de atenção, representadas pela ausência de recursos informacionais adequados sem uma rotina estabelecida no processo de trabalho.