241: Por uma atenção à saúde viva: percepções e evidências
Ativador: A definir
Data: 31/05/2018    Local: CCA - Andiroba    Horário: 10:30 - 12:30
ID Título do Trabalho/Autores
832 REPERCUSSÃO DO PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE NA ATENÇÃO BÁSICA: PERCEPÇÃO DOS TRABALHADORES
Suzane Krug, Leni Dias Weigelt, Maristela Soares de Rezende, Ronise Ferreira Dotto, Guilherme Mocelin, Kiara Leão Lopes de Almeita, Maitê Souza Magdalena, Dara Luiza Zambiase

REPERCUSSÃO DO PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE NA ATENÇÃO BÁSICA: PERCEPÇÃO DOS TRABALHADORES

Autores: Suzane Krug, Leni Dias Weigelt, Maristela Soares de Rezende, Ronise Ferreira Dotto, Guilherme Mocelin, Kiara Leão Lopes de Almeita, Maitê Souza Magdalena, Dara Luiza Zambiase

Apresentação: O Ministério da Saúde (MS), em 2011, lançou a Portaria 1.654 do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Este surgiu com o intuito de provocar mudanças na qualidade e no acesso aos serviços e ações da Atenção Básica, garantindo universalização, equidade e integralidade propostas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). O Programa está organizado em quatro fases dinâmicas e interligadas a fim de sistematizar e facilitar a adesão pelos trabalhadores da área da saúde. Estas fases são: adesão e contratualização, desenvolvimento, avaliação externa e recontratualização. Na primeira fase, adesão e contratualização, são pactuados compromissos e indicadores entre as equipes de Atenção Básica, gestores municipais e o MS. Na fase de desenvolvimento, as ações de melhoria são postas em prática e a equipe de Atenção Básica realiza sua auto avaliação, que será pontuado na certificação e qualificação das unidades.  A avaliação externa identifica as ações, as estruturas físicas e organizacionais, e as condições de acesso e de qualidade por meio de instrumentos padronizados. Dessa forma, gera uma certificação da equipe, levando em conta a visão do avaliador, do usuário e dos profissionais da unidade. Tal certificação aponta o incentivo financeiro a ser repassado às equipes envolvidas nesse processo. Na última fase, a recontratualização, são incrementados novos padrões e indicadores de qualidade, caracterizando o programa como um ciclo dinâmico. Neste estudo, objetivou-se identificar a percepção dos trabalhadores da saúde frente à implementação do PMAQ-AB e a sua repercussão na organização do trabalho e na qualidade da Atenção Básica. Método do estudo: Pesquisa exploratória e descritiva com uma abordagem qualitativa, desenvolvida em 11 municípios da 28ª Região de Saúde do Rio Grande do Sul, Brasil. Trata-se de um recorte da pesquisa intitulada "Aplicação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB): olhar avaliativo dos profissionais de saúde", realizada pelo Grupo de Estudos e Pesquisa em Saúde (GEPS) da Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC). Os critérios de inclusão dos sujeitos foram: ser trabalhador da saúde com envolvimento na Atenção Básica, incluindo gestores e demais profissionais de saúde, que participaram de alguma fase do PMAQ-AB, aceitando sua inclusão na pesquisa. A coleta de dados ocorreu no período de abril de 2016 a abril de 2017, através de contato prévio para agendamento das entrevistas com os trabalhadores da saúde selecionados. As entrevistas foram semiestruturadas, seguindo um roteiro norteador anteriormente elaborado. Estas foram gravadas e transcritas na integra após autorização dos sujeitos. O presente estudo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNISC sob o protocolo nº 1.171.974/15, respeitou os critérios estabelecidos pela Resolução 466/12 que regulamenta pesquisas com seres humanos. A análise dos dados seguiu o método de Análise de Conteúdo de Bardin (2010), na qual se destacaram quatro categorias temáticas: Melhorias na atenção à saúde; Mudanças na organização do trabalho; Adaptações na estrutura física e aquisição de materiais; Enfrentamentos na implementação do PMAQ-AB. Resultados: Participaram do estudo 107 sujeitos, sendo 32 enfermeiros, 20 técnicos em enfermagem, 15 dentistas, 14 médicos, 11 gestores, quatro educadores físicos, três psicólogos, três nutricionistas, dois assistentes sociais, um fonoaudiólogo, um fisioterapeuta e um farmacêutico. As idades variaram de 23 a 68 anos. Quanto ao sexo, prevaleceram as mulheres, com um total de 85. A maioria dos entrevistados possuía ensino superior completo com vínculo de trabalho por meio de concurso público e cumpriam jornada de trabalho de 40 horas semanais. O tempo de trabalho preponderou de menos de um ano a 3 anos. Na análise dos dados, no que diz respeito à temática melhorias na atenção à saúde dos usuários, foi destacada a exclusão das fichas com implementação do acolhimento e do atendimento à demanda espontânea, ampliando o número de atendimentos aos usuários. Foi enfatizado também que o PMAQ-AB instigou a criação de grupos de educação em saúde para populações específicas, como hipertensos e diabéticos, propiciando socialização, integração, apoio psíquico e trocas de experiências e de saberes. Referente às mudanças na organização do trabalho, foi mencionado o aumento no número de documentos a serem preenchidos, garantindo maior controle dos dados dos usuários, assim como, a inserção do prontuário familiar. Estes registros são geradores de informações que orientam as ações em saúde, e servem como indicador de qualidade da assistência prestada. As melhorias na infraestrutura foram citadas, como possíveis, diante dos resultados da certificação após a fase de avaliação externa e disponibilização dos incentivos financeiros. Os destaques apontados foram as reformas, a organização e a criação de salas, bem como as adequações que permitiram a acessibilidade às pessoas com deficiência física. Foi citado, ainda, a compra de equipamentos de uso coletivo no atendimento aos usuários, como foco de luz, otoscópio e oftalmoscópio. Estas adequações geraram impacto na qualidade dos serviços de saúde prestados aos usuários, indo ao encontro das normativas instituídas pelo SUS, que visa a acessibilidade, equidade e qualidade no sistema. No entanto, foram encontrados alguns enfrentamentos para a adesão ao programa, uma vez que os profissionais relataram inúmeras exigências sugeridas pelo PMAQ-AB. Estas demandas necessitaram adequações às realidades das equipes, culminando em diversos impasses, como mudanças nas rotinas e desacordos entre os membros integrantes dessas equipe, fragilizando a assistência e interferindo na implementação e nos resultados do programa. Alguns trabalhadores relataram desconhecer o programa e, consequentemente, seus benefícios, comprometendo o desenvolvimento das ações e a qualidade da assistência prestada à sociedade. Considerações finais: A percepção dos trabalhadores da saúde em relação à implementação do PMAQ-AB e sua repercussão na organização do trabalho e na qualidade da Atenção Básica é bastante diversa, ficando evidentes lacunas no processo de comunicação e informação. O impacto positivo foi identificado nas falas dos trabalhadores quando mencionaram as transformações ocorridas no processo de trabalho e nas ações ofertadas, assim como no atendimento à demanda espontânea e no acolhimento aos usuários. Portanto, corrobora com os objetivos do programa, que visa congregar e capacitar os profissionais para melhorias nas ações do SUS. No entanto, o desconhecimento, no que se refere aos objetivos e à metodologia do programa, prejudica a análise e a reflexão crítica dos trabalhadores quanto aos resultados. Movimentos de avaliação significativos poderiam nortear o desenvolvimento de ações qualificadas. Destaca-se a importância da identificação do programa pelos trabalhadores da saúde como uma ferramenta estratégica para a gestão e organização efetiva do processo de trabalho nos serviços públicos de saúde.

1679 ESTRESSORES OCUPACIONAIS NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO
Ana Paula Lopes da Rosa, Ingrid Pujol Hanzen, Fernanda Fabiana Ledra, Denise Antunes de Azambuja Zocche

ESTRESSORES OCUPACIONAIS NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO

Autores: Ana Paula Lopes da Rosa, Ingrid Pujol Hanzen, Fernanda Fabiana Ledra, Denise Antunes de Azambuja Zocche

APRESENTAÇÃO: As mudanças tecnológicas e estruturais do sistema produtivo tornaram as organizações de trabalho mais complexas, na lógica de sempre produzir mais com recursos limitados, e modificando o quadro mundial pela intensificação da insegurança no emprego e terceirização no mercado de trabalho. Em suas pesquisas sobre gestão do trabalho, Franco considera que, tais mudanças refletem na redução de profissionais, na incorporação de mais tecnologias, absenteísmo, acidentes e agravos, conflitos interpessoais e trabalhos precários. Tudo isto vêm influenciando um novo perfil de adoecimento dos trabalhadores com forte repercussão na saúde mental. Na área da saúde, o termo estresse foi utilizado pela primeira vez em 1926 por Hans Selye, definiu como um desgaste geral do organismo, cuja reação psicológica com componentes emocionais, físicos, mentais e químicos a determinados estímulos estranhos levam a irritabilidade, amedrontamento, excitação ou confusão. O estresse ocupacional ocorre quando o indivíduo percebe as demandas do trabalho como fatores estressores, aos quais excedem sua capacidade de enfrentamento. Sob a ótica dos estudos de saúde do trabalhador em saúde de Camelo e Angerami, a forma como o indivíduo reage aos estímulos estressores é que determinará o nível de estresse, dessa forma os fatores cognitivos constituem o papel central nesse processo. A gestão do trabalho em saúde é primordial para manter o trabalhador com alta potência para agir no mundo do cuidado, que é também um mundo social e afetivo. A realidade do trabalho desempenhado pelas equipes de saúde da família junto à comunidade pode acarretar problemas de diversas ordens, as limitações internas e externas expõem o trabalhador a riscos biopsicossociais. Tais riscos são potenciais geradores do processo de estresse, como: falta de preparo e capacitação da equipe, sobrecarga de papéis, longas jornadas de trabalho, conflitos interpessoais, dificuldade para conciliar trabalho e família e recursos humanos e materiais insuficientes. Diante do exposto, objetiva-se relatar uma proposta de intervenção voltada à promoção da saúde ocupacional, a partir da identificação dos fatores estressores no processo de trabalho de profissionais de um Centro de Saúde da Família, no município de Chapecó. DESENVOLVIMENTO DO TRABALHO: Trata-se de um relato de experiência sobre uma prática de intervenção desenvolvida a partir da disciplina Promoção da Saúde ao Indivíduo e Coletividades do Mestrado Profissional em Enfermagem em Atenção Primária a Saúde, num Centro de Saúde da Família (CSF), localizado no município de Chapecó, que tem por objetivo promover a saúde do trabalhador. Para tanto, considera-se os fatores estressores do processo de trabalho e as estratégias de enfrentamento do estresse ocupacional. Foram realizadas 3 reuniões no CSF, organizadas pela gestão local e com o apoio matricial do psicólogo do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), participaram da ação 24 profissionais vinculados às duas equipes do CSF, pertencentes às seguintes categorias: agente comunitário de saúde, auxiliar de enfermagem, auxiliar de saúde bucal, cirurgião-dentista, enfermeiro e médico. No primeiro encontro foi apresentada ao grupo a proposta da prática de intervenção, o plano de ação, realizada a discussão e definição de estratégias para sua efetivação. Proporcionou-se à equipe um espaço de discussão relacionado ao tema fatores estressores no cotidiano do trabalho, por intermédio de uma roda de conversa, com a finalidade de identificar os fatores estressores no processo de trabalho das equipes, sob o ponto de vista dos profissionais. Nos dois encontros subsequentes foram apresentados à equipe de saúde, pela psicóloga, métodos para alívio do estresse e discutido estratégias de enfrentamento para os problemas destacados pela equipe. Através desta intervenção, se almejou estabelecer uma maneira positiva de enfrentar os desafios diários, e construir, em conjunto com equipe, estratégias de transformação de hábitos mentais e habilidades de enfrentamento do estresse. RESULTADOS E/OU IMPACTOS: A ação foi fundamentada em questões em que há interesse coletivo para resolução de problemas, e mobilização dos profissionais para uma prática crítica e reflexiva. Os fatores elencados pelos profissionais, como estressores no processo de trabalho foram: desrespeito da clientela, sobrecarga de trabalho, falta de reconhecimento profissional, recursos humanos insuficientes, estrutura física e equipamentos da unidade, falta de comprometimento dos pacientes com o tratamento, organização e esquema de trabalho. Os fatores estressores de ordem administrativa e/ou organizacional foram debatidos com a equipe durante as reuniões e discutiram-se, em conjunto, propostas para adaptação e/ou reorganização do processo de trabalho para amenizar ou resolver a problemática. As reuniões foram desenvolvidas por meio de atividades reflexivas a fim de proporcionar aos indivíduos um momento para compartilhar experiências, sentimentos, frustrações e dificuldades no cotidiano do trabalho na Estratégia de Saúde da Família. O NASF, como equipe de apoio, ofereceu retaguarda especializada às equipes, e qualificou a estratégia de intervenção, através do apoio matricial. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Na perspectiva dos estudos sobre as condições de trabalho das equipes de saúde da família, Rodrigues destaca o envolvimento pessoal de cada profissional com os objetivos propostos, como um dos principais fatores que influenciam a qualidade do trabalho desempenhado pelas equipes. Ainda explicita a importância de qualificar o ambiente de trabalho e torna-lo favorável e motivador para os trabalhadores realizarem as atividades diárias. Em contrapartida, as más-condições de trabalho e problemas no processo de trabalho propiciam o surgimento de problemas de saúde relacionados à atividade laboral, reduzindo a qualidade de vida (QV) do trabalhador. Quando não há QV, os profissionais tendem a atuar de forma insatisfatória no ambiente de trabalho, afetando consideravelmente a qualidade do serviço prestado à clientela. Considerando que, o estresse e os fatores estressores estão intensamente relacionados à forma como a pessoa lida com eles, há algumas estratégias que podem ser desenvolvidas pelos trabalhadores, individualmente, para o controle do estresse. O gestor do serviço de saúde deve se preocupar em subsidiar a equipe de saúde para que estabeleça uma maneira positiva de enfrentar os desafios diários, e construir, em conjunto, estratégias de transformação de hábitos mentais e habilidades de enfrentamento do estresse. A prática de intervenção realizada sugere que é importante desenvolver atividades voltadas à promoção da saúde do trabalhador da Atenção Primária devido à complexidade de atuar na atenção direta à saúde da população. Esta experiência sinaliza para uma necessidade do comprometimento da gestão dos serviços e do poder público, bem como da sociedade, na promoção de ambientes propícios à saúde e segurança no trabalho. Neste sentido, tais profissionais necessitam de um olhar especial, uma forma de apoio ao autocuidado e desenvolvimento de atividades saudáveis, proporcionando melhoria da qualidade de vida. Considera-se relevante provocar nos profissionais da Estratégia de Saúde da Família uma reflexão acerca do seu cotidiano de trabalho e os fatores estressores, as angústias, ritmo e carga de trabalho, identificando, assim, os fatores estressores e as estratégias pessoais de enfrentamento do estresse ocupacional.
2068 Vínculo e continuidade a partir da perspectiva do usuário e do prontuário do paciente: um novo instrumento para avaliar a Atenção Primária no nível local
Elenice Machado Cunha, Marcio Candeias Marques, José Muniz da Costa Vargens, Gabriela Rieveres Borges Andrade, Gisele O'Dwyer

Vínculo e continuidade a partir da perspectiva do usuário e do prontuário do paciente: um novo instrumento para avaliar a Atenção Primária no nível local

Autores: Elenice Machado Cunha, Marcio Candeias Marques, José Muniz da Costa Vargens, Gabriela Rieveres Borges Andrade, Gisele O'Dwyer

Apresentação: O presente estudo insere-se na discussão sobre a institucionalização da avaliação da Atenção Primária (AP) no SUS, e pauta-se na pertinência de disponibilizar para a gestão local/municipal instrumental avaliativo de fácil compreensão e aplicabilidade. Tem por objetivo a validação de matriz avaliativa do vínculo longitudinal AP, sendo as duas Unidades Básicas de Saúde (UBS) de um  Território de Saúde o campo teste de aplicação desse instrumental. Registra-se que, em estudo anterior, Vínculo longitudinal foi conceituado, a partir de revisão de literatura utilizando os termos ‘longitudinality’ e ‘continuity of care’, como “relação duradoura entre pacientes e profissionais da equipe de AP, que se traduz na utilização UBS como fonte regular de cuidados ao longo do tempo, para os vários episódios de doença e para os cuidados preventivos”. Concluiu-se, no referido estudo, que três dimensões compõem o conceito: identificação da UBS como fonte regular de cuidados, relação interpessoal profissionais de AP/paciente e continuidade da informação. Para cada uma dessas dimensões foi realizada revisão da produção científica nacional a fim de defini-las em acordo ao contexto e valores do SUS, e identificar critérios e indicadores que possibilitassem mensurá-las. O produto foi a conformação da matriz avaliativa do Vínculo Longitudinal (MAVIL), representativa das três dimensões do atributo, composta de catorze critérios, vinte e oito indicadores e respectivas questões. Algumas das questões da matriz foram adaptadas do PCA-TOOL, instrumento desenvolvido por uma equipe da Johns Hopkins University que considera a presença e intensidade dos atributos eleitos por Bárbara Starfield como critérios de qualidade para a AP, a saber: acesso ao primeiro contato, integralidade, longitudinalidade, coordenação do cuidado, orientação para a comunidade, centralidade na família e competência cultural. O PCA-TOOL vem sendo testado e divulgado por pesquisadores brasileiros. Mas, quiçá por sua extensão e complexidade, não se tem registro de utilização expressiva pela gestão dos municípios. A primeira versão da MAVIL foi aplicada em UBS de dois municípios brasileiros, tendo por fonte dos dados: documentos, gestores, profissionais, pacientes e prontuários. Considerou-se que o vínculo longitudinal é representativo do conjunto de características essenciais da AP elencadas por Starfield, em especial a da coordenação do cuidado, longitudinalidade, e a da integralidade da atenção. Contudo, a matriz carecia de aperfeiçoamento para a aplicação sistemática. Procedimentos Metodológicos: O projeto atual teve início em fins de 2013. Para fins de validação do construto os conceitos estruturantes da matriz foram revistos e confirmados e as fontes de informação foram acordadas em duas: entrevista com os pacientes para averiguação das dimensões 1 e 2, e  revisão dos respectivos prontuários para averiguação da dimensão 3. A segunda etapa consistiu em validação externa de conteúdo. Este tipo de validação refere-se a análise se os itens de um instrumento cobrem os diferentes aspectos do seu objeto, e não contém elementos que podem ser atribuídos a outros objetos. Tendo por referência o método Delph, houve consulta à 27 especialistas para análise e julgamento dos itens da matriz em uma rodada via Internet, de setembro de 2014 a janeiro de 2015; e em uma Oficina de Consenso, em junho de 2015. Esse processo teve continuidade, entre maio e setembro de 2016,  com a aplicação da MAVIL em amostra de 201 pacientes portadores de Hipertensão Arterial Primária e/ou de Diabetes mellitus do Território, sendo 101 da UBS A e 99 da UBS B, completando a validação aparente e o teste de confiabilidade. Resultados: Na primeira etapa houve ajustes e redução significativa do número de itens da matriz, que passou a ser composta por sete critérios e 20 indicadores e respectivas questões. No julgamento a distância e na Oficina de Consenso, em que pese a elevada concordância dos especialistas, houve ajustes de formato e inserção de dois itens visando maior representatividade do modelo de AP adotado no SUS. Para a dimensão 1 as questões passaram a versar sobre: identificação da UBS para tratamento de rotina e demanda espontânea, realização de visita domiciliar, satisfação com o atendimento;  para a segunda: reconhecimento dos profissionais médico e enfermeiro como referência para o atendimento, identificação de outros profissionais da equipe, confiança nos profissionais de referência, tempo para esclarecimento de dúvidas, compreensão da fala dos profissionais e reconhecimento de aspectos biopsicossociais por parte dos profissionais de referência. A dimensão três contempla questões relativas às preconizações do Ministério da Saúde para o acompanhamento dos portadores de HAS e de DM. Após a aplicação teste da MAVIL atribuiu-se pontos para cada questão da matriz, observando os valores por  critérios e por dimensão do atributo para o Território e para cada uma das UBS do território, comparando-as por seu desempenho. Como resultado observou-se que: para a dimensão 1 a UBS A obteve 70,8% dos pontos possíveis, e a mediana foi de 25 pontos de um total de 35; enquanto a UBS B alcançou 73,5% com mediana de 29. Nas duas unidades o percentual de usuários insatisfeitos (que mudariam de unidade e ou equipe) foi de cerca de 20%. Na dimensão 2 as unidades  atingiram 49,8 e 47,6% dos pontos possíveis; a mediana foi igual para ambas (79), de um total de 160. Contudo, em relação aos itens relativos ao reconhecimento e confiança no profissional de referência, a unidade B alcançou melhor resultado. A dimensão 3 foi a de pior desempenho, 26,9% para a unidade A e 32,5 para a unidade B. Discussão A pontuação para a totalidade do território foi abaixo da expectativa, levantando-se três hipóteses: a) A média dos pontos é realmente o melhor que se pode esperar em termos de avaliação do vínculo longitudinal; b) A atribuição dos pontos para os itens da matriz não foi adequada; c) O desempenho do Serviço de AP no território está aquém do desejável. Considerações: Encontra-se em preparação uma nova rodada de consulta à especialistas para apreciação da pontuação dada aos itens da matriz e pertinência de transformar os valores absolutos em índice. Outro desafio que se apresenta é a identificação de padrões para comparabilidade dos resultados. Para tal, nova etapa da pesquisa, que prevê a aplicação em outros territórios com equipes implantadas há mais de dois anos e 100% de cobertura, está sendo desenhada. Para complementar o teste de sensibilidade do instrumento, discute-se o reteste da matriz no mesmo território.
3970 Resistência e Invenção: gestão viva em ato do cuidado e construção de cidadania de mulheres vítimas de violências e vulnerabilidades
Márcio Mariath Belloc, Károl Veiga Cabral, Christina de Salles Junchem

Resistência e Invenção: gestão viva em ato do cuidado e construção de cidadania de mulheres vítimas de violências e vulnerabilidades

Autores: Márcio Mariath Belloc, Károl Veiga Cabral, Christina de Salles Junchem

O presente trabalho objetiva refletir e discutir a experiência de gestão do Projeto Redes, vinculado à Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), no território de Porto Alegre, no ano de 2017. Em edição anterior, tal Projeto havia atuado na capital gaúcha na articulação das redes intersetoriais, com relação ao cuidado das pessoas com problemas decorrentes do uso de drogas. Na edição da qual trata este trabalho, manteve-se o recorte anterior, mas agora com a especificidade das mulheres vítimas de violências e vulnerabilidades. Outra mudança importante foi a ampliação da forma de atuação, pois além da articulação das redes intersetoriais de cuidado e proteção a essas mulheres, também as acompanhamos em seus itinerários de atenção e construção de cidadania. Além da mudança no recorte de atuação, os desafios de construção, pactuação e execução do projeto deviam levar em conta outras importantes variáveis, diretamente relacionadas ao contexto de retrocesso nas políticas públicas no pais, no estado e no município em questão.Como exemplos deste contexto, poderíamos brevemente apontar, no nível nacional, a arquitetura do golpe parlamentar e judiciário de 2016, que rapidamente aprova a ementa constitucional que congela o que já era um subfinanciamento na área da saúde e da educação; que aprova uma reforma trabalhista que nos aproxima do Brasil anterior ao Estado Novo; que desinveste em vários projetos estratégicos na área da saúde como o programa Mais Médicos, e direciona investimentos para a saúde suplementar, aproximando a política atual a anterior à criação do extinto Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social, ou seja, pré Sistema Único de Saúde; entre outros vários desinvestimentos e retrocessos. No nível estadual, que antes do golpe já desinvestia em todas as políticas sociais, subfinanciando a saúde, a educação e a assistência; que estingue pastas, financiamentos e ações de direitos humanos e de política para as mulheres; que no campo da saúde mental investe no fortalecimento do parque manicomial (hospitais psiquiátricos e comunidades terapêuticas); entre outros vários desinvestimentos e retrocessos que são potencializados no embalo do golpe de 2016. E no nível municipal, que como exemplo podemos citar: uma gestão que já assume precarizando ainda mais a assistência social, com vários serviços que perdem o mínimo de trabalhadores necessários; com discursos e ações contraditórias entre gestores das áreas sociais, que vão desde o higienismo à lógica da promoção; com a verticalização da gestão e extinção de espaços de cogestão e participação cidadã. Outro desafio importante era construir o Projeto e estabelecer as ações a partir de um contexto de baixa institucionalidade, não havendo sede da Fiocruz em Porto Alegre, e sendo o próprio Redes uma criação da gestão federal anterior, a partir da Secretaria Nacional sobre Drogas do Ministério da Justiça, que, na época, convenia a Fiocruz para a execução do mesmo. Um Projeto que, baseado no cuidado em liberdade, na redução de danos e na construção participativa e transversal da cidadania, estava claramente na contramão das políticas que se começavam a implementar em todas as pastas. Não obstante, em meio a essa produção de profundos retrocessos, nossa alternativa foi a de tomar a baixa institucionalidade como fortaleza e criar uma forma de gestão viva em ato fundamentada na resistência e invenção. Resistência pelo contexto extremamente adverso à  constituição de um trabalho fundamentado em princípios e diretrizes que estavam sendo ignoradas e atacadas, justamente na invenção de caminhos possíveis, construídos coletivamente entre a equipe local do Projeto, o movimento social organizado, os trabalhadores das redes intersetoriais, as mulheres vítimas de violências e vulnerabilidades, e mesmo alguns gestores que ainda defendiam o cuidado em liberdade, a redução de danos e a participação cidadã. A equipe local do Projeto Redes era composta por um coordenador de território, três supervisorxs e cinco articuladorxs sociais que, trabalhando nessas condições, desenvolveram coletivamente estratégias de ação. Estratégias tais que abrangeram desde a composição dos territórios de atuação, até as singulares abordagens para cada território, de acordo com suas necessidades e potencialidades específicas, bem como as possibilidades de construção das ações por parte de cada membro dessa equipe. Estratégias também sob a égide da resistência e invenção. Resistência na produção e articulação de coletividade entre atores da saúde, da assistência social, dos direitos humanos, do legislativo e do judiciário – entendendo como atores todos os envolvidos: ativistas sociais, usuários, trabalhadores e gestores. Invenção desde a criação de cada forma de abordagem, de acordo com cada território, até a própria forma de organização da equipe do Projeto, produzindo e reinventando lugares e formas de atuação de acordo com as situações enfrentadas, por exemplo: experiências de cogestão no estabelecimento de territórios geográficos e temáticos de atuação; de supervisão em ato de cuidado e de articulação; até mesmo de uma espécie de apoio matricial dialético, que se estabelecia tanto da coordenação e supervisão em relação aos territórios de atuação, quanto das próprias usuárias e trabalhadores dos territórios em relação às ações desenvolvidas, bem como do trabalho vivo em ato em relação à coordenação do Projeto. Como uma forma de organização e de planejamento estratégico, a gestão desse processo singular se constituiu a partir de cinco dimensões: pactuação inicial, construção de possibilidades, apoio matricial, manutenção do espaço e continuidade das ações em território como fim do Projeto. Dimensões essas pensadas de forma dialética e dinâmica, ou seja, como um movimento em espiral que pode e deve revisitar e reconduzir dimensões. Dimensões que precisaram produzir dobras sobre si e sobre a experiência, fazendo aparecer o lugar da singularidade, da pluralidade. Uma gestão viva em ato como exercício de criação das possibilidades de atuação dos articuladores sociais e, principalmente, de produção de vida e cidadania para as mulheres acompanhadas, bem como de trabalho vivo para os profissionais e ativistas de todas as redes acessadas, formais e informais. Um trabalho de produção de condições de trabalho, operando na dobra dessa característica de baixa institucionalidade. Gestão como criação de condições, a partir das dimensões expostas acima, mas que também, pelo mesmo motivo, pôde se colocar como alteridade para as redes intersetoriais, formais e informais, do município. Foram meses intensos, de muito trabalho, de muito aprendizado ao participar de histórias marcadas pela exclusão, violências estatais e pessoais, vulnerabilidades etc., mas também de muita produção de vida, de coletividade e parcerias, de construção de outros futuros possíveis.